의무기록 사본

▶동의서 및 위임장 다운로드

서류 제출 시 고객의 자필 서명은 필수입니다.

사본 발급 및 신청절차

신청 서류 및 발급기한

▶신청서류

환자 본인의 경우 : 진료 기록 열람 및 사본 발급 신청서 접수 (환자 본인 확인 후 신청서 접수)

환자 이외의 경우 : 진료기록 열람 및 사본발급 신청서 및 위임장 접수 / 신분증 사본, 가족관계증명서 반드시 첨부

제 3자의 경우 : 보험사 등 환자에게 위임받은 제 3자가 신청하는 경우 / 진료기록 열람 및 사본발급 신청서 및 위임장 접수 / 신분증 사본 반드시 첨부

▶발급기한

주치의 일정 (진료/수술) 및 관련서류 확인에 소요되는 시간을 고려하여 3일정도 소요될 수 있음

제증명서 발급비용